Vysazení léků na cukrovku je podobně jednoduché jako vysazení léků na hypertenzi.

Cukrovka se diagnostikuje pouze na základě zvýšené hladiny krevního cukru, ničeho jiného. Budete-li mít dlouhodobě normální hladinu glykemie, není důvod užívat léky na cukrovku. Je ale třeba odlišit dva základní typy diabetu.

Diabetes 1. typu, inzulín dependentní

Je to onemocnění převážně mladých lidí, ale může propuknout kdykoli během života. Je to autoimunitní onemocnění, při kterém vlastní imunitní systém zničí beta buňky Langerhansových ostrůvků pankreatu, které vyrábějí inzulín. Jakmile jsou dostatečně zničeny, člověk ztrácí schopnost vlastní produkce inzulínu a je odkázán na jeho injekční podávání. 

Klasické dávkování inzulínu vychází z „normální“ stravy. Je dokonce tak rigidní a absurdní, že lékaři nevycházejí z dosavadní stravy pacienta, ale nařídí mu určité množství inzulínu a k tomu se má dojíst. Viděla jsem nejednoho pacienta, který mi s údivem sdělil, že po diagnóze diabetu měl podle předepsané diety jíst mnohem víc sacharidů, než byl to té doby zvyklý. Raději tuto praxi nebudu komentovat. 

Pokud diabetik přejde na nízkosacharidovou nebo téměř bezsacharidovou stravu, jakou je Superpotravinová strava™️, jeho potřeba inzulínu se razantně sníží. Opravdu razantně, z více než 40 jednotek může spadnout během pár dní na několik jednotek tzv. dlouhého inzulínu. 

Je třeba počítat s prudkým snížením potřeby inzulínu od prvního jídla diety!!!

Kdyby se dávky inzulínu dostatečně nekorigovaly, hrozí vážná hypoglykemie. V dalších dnech diety, kdy se začnou tvořit ketony, které v mozku nahradí glukózu, není hypoglykemie již nebezpečná. Ketony se ale vytvoří v dostatečné dávce až po několika dnech.

Při snižování dávek je ideální spolupracovat s lékařem, ale bude možná těžké najít někoho s otevřenou myslí a kouskem odvahy. Zůstanete-li na to sami, doporučuji postupovat takto:

Zjistěte si, kolik vaše původní strava obsahuje sacharidů a kolik k tomu máte za celý den inzulínu. Na Superpotravinovou stravu™️ přecházejte postupně, předem si spočítejte, kolik bude vaše strava v následujících dnech obsahovat sacharidů, je třeba si udělat jídelníček a plán! Podle sníženého množství sacharidů adekvátně upravte inzulín. 

V této fázi je důležité se vyhnout hypoglykemii, která by vás nutila požít cukr nebo jiné rychlé sacharidy, proto uberte raději více inzulínu než méně. Menší problém je mít několik dní vyšší glykemii než muset řešit akutní hypoglykemii rychlým cukrem. 

Než si aplikujete inzulín, vždy si před jídlem změřte glykemii. Bude-li nižší než 8 a hodláte-li sníst nízkosacharidové jídlo, inzulín si nepíchejte. Měřte se i po jídle. Vyšší glykemii je lepší vyřešit fyzickou aktivitou, než dávkou inzulínu. Fyzická aktivita umožní svalům následně přijmout glukózu z krve i bez inzulínu.

Diabetes 2. typu

Postup snižování dávek léků a inzulínu je stejný jako u DM 1. Jediný rozdíl je, že je možné se všech léků zbavit úplně. Mnoho diabetiků 2. typu dostává vícero léků, někteří dokonce inzulín. Přesto jsou jejich glykemie vysoké. Není divu, že se to děje, když diabetologové vůbec neřeší stravu. Viděla jsem obézní diabetiky, kteří užívali 5 druhů léků a píchali si inzulín, glykemie měli pořád kolem 10 mmol/l a byla jim výživovým poradcem (!) doporučena strava s 250g sacharidů denně. 

Inzulín

Jakkoli je nezbytný k záchraně života diabetika 1. typu, jeho použití u diabetu 2. typu je prostě jen ukázkou naprostého zoufalství a neschopnosti tuto nemoc léčit. 

Diabetik 2. typu inzulín rozhodně nepotřebuje, protože ho má až až! Změří-li se hladina inzulínu u DM2, je vždy zvýšená. Proč? Protože diabetik jí spoustu sacharidů, které jeho tělo odmítá využít. DM2 je výsledkem mnohaletého procesu nuceného překrmování tukových a jaterních buněk, až řeknou dost. Dost řeknou aktivací inzulínové rezistence, buňky přestanou na inzulín reagovat a glukóza zůstane v krvi. Slinivka reaguje zvýšením produkce inzulínu, který dočasně natlačí nějakou tu glukózu do buněk a cyklus se opakuje. 

Inzulín je anabolický hormon, podporuje syntézu nových molekul a ukládání zásob. Proto se po něm tloustne, jak ke své nelibosti leckterý diabetik zjistil. 

Funkcí inzulínu je dostat glukózu (a aminokyseliny) do jakékoli buňky, která je ochotna si ji vzít. Hlavními cílovými tkáněmi pro glukózu je, kromě mozku, který ji prostě jen spálí, svalstvo, játra a tuková tkáň. Pokud se člověk před jídlem nehýbal, nevyprázdnil si glykogenové zásoby ve svalech, a pořádně mu nevytrávilo, aby se částečně spotřebovala zásoba glykogenu v játrech, a při jídle sní hojně sacharidů, tělo s nimi může naložit jediným způsobem – uložit je do tukové tkáně. Zvýšená hladina inzulínu to umožní, pokud na něj buňky reagují. Za určitých okolností reagovat mají, jindy ale ne. Říká se tomu fyziologická a patologická inzulínová citlivost nebo rezistence. 

Inzulín sám způsobuje inzulínovou rezistenci. Kdyby totiž nenastala, došlo by k smrtící hypoglykemii. Pro diabetiky to má špatné důsledky, je nutno stále zvyšovat dávku a účinek se snižuje. Situace vysoké glykemie a vysokého inzulínu pro buňky vypadá jako jídlo. Buňky přijmou tolik energie, kolik potřebují, a pak už další glukózu přijímat nechtějí. Energeticky nabité mitochondrie rovná se vysoká produkce ROS a to se rovná rezistence k inzulínu. Kontrolovat glykemii u diabetu proto lze jen při nefyziologických, příliš vysokých hladinách inzulínu a glukózy v krvi. Tyto vysoké dávky mají příliš silný účinek na ostatní tkáně a vedou k tloustnutí. Podávání inzulínu diabetikovi 2. typu je v podstatě přiznáním neschopnosti zvrátit dlouhodobě narušený metabolismus a patologickou IR. Je to přilévání oleje do ohně a cena za dočasně sníženou glykemii je vysoká. 

Ostatní léky na cukrovku

V podstatě všechny léky na cukrovku jsou zaměřeny na jediné: snížit glykemii. Za jakoukoli cenu. Nacpat tu glukózu kamkoli v těle, kde ji buňky budou ochotny přijmout. Nebo tělo donutit ji vymočit! Neřeší se příčina DM ve stravě a narušená regulace energetického metabolismu, jen se snaží nějak vypořádat s nadbytkem glukózy v krvi. Dokonce i za cenu jejího uložení v tukové tkání, tj. tloustnutí. Vrcholem zoufalství je lék nutící ledviny filtrovat glukózu do moči při nižší glykémii, než při jaké by k tomu došlo přirozeně.

Léčba cukrovky zkouší vše kromě jediného: obnovit fyziologickou citlivost na inzulín razantním snížením příjmu glukózy spolu s dostatečně dlouhým obdobím bez jídla a pohybem. 

Podle mechanismu účinku lze antidiabetika rozdělit na několik skupin. Buď zvyšují sekreci inzulínu, zvyšují citlivost buněk vůči inzulínu, snižují vstřebávání glukózy z potravy nebo zvyšují její vylučování ledvinami. Když nic z toho nefunguje dostatečně, diabetik 2. typu, který má již inzulínovou resistenci, si začne píchat externí inzulín. 

Mezi těmito léky je jeden jediný, který má prokázaný pozitivní efekt na přežití a který dnes užívají i zdraví lidé kvůli jeho pozitivnímu hormetickému efektu – metformin. 

Metformin

Metformin je jediné antidiabetikum, které vede ke snížení váhy pacientů a které jim prodlouží život. Diabetici ve srovnání se zdravou populací žijí o několik let méně, kromě těch, kteří užívají metformin. Uvádí se, že metformin zvyšuje citlivost na inzulín, čímž šetří slinivku a zpomaluje progresi nemoci. Jenomže se po něm hubne, a to je v rozporu se zvýšenou citlivostí na inzulín. Aby tuková buňka rozkládala svůj vlastní tuk a vypouštěla ho do krve jako volné mastné kyseliny, musí buď být nízká hladina inzulínu nebo buňka musí být na inzulín resistentní, nesmí na něj reagovat a musí se chovat, jako by v krvi nebyl. Pouze v této situaci bude hubnout. 

Metformin tlumí aktivitu komplexu I v mitochondriálním dýchacím řetězci. To vede k tomu, že buňka musí spalovat víc tuk než glukózu, protože komplex I zpracovává substrát pocházející převážně z glukózy. Dojde k přetížení komplexu II a zpětnému toku elektronů, tj. tvorbě ROS a inzulínové resistenci. Tuková buňka zůstane štíhlá. V játrech metformin snižuje tvorbu glukózy z aminokyselin, také aktivuje AMPK, důležitý enzym pro produkci energie. Jeho aktivita zajišťuje „štíhlý“ metabolismus. Metformin ideálně funguje s nízkosacharidovou stravou, potencuje její efekt. 

Nejzávažnějším vedlejším účinkem metforminu je laktátová acidóza, překyselení organismu v důsledku kumulace kyseliny mléčné. Nastává to pouze u diabetiků nedržících rozumnou dietu. Vliv metforminu na produkci energie v buňkách se totiž mění podle dostupnosti jídla. V nakrmeném stavu (současně vyšší hladina inzulínu i glukózy) se přesměruje spalování glukózy směrem k tvorbě laktátu. Vyšší hladina laktátu ale není sama o sobě patologická, protože laktát je oblíbeným palivem mozku a srdečního svalu. Může to být jeden z mechanismů, jak metformin prodlužuje život. 

Sulfonylurea a glinidy

Tyto léky stimulují beta buňky slinivky břišní ke zvýšené produkci inzulínu. Naváží se na buněčnou membránu, vyvolají splynutí zásobních vakuol s inzulínem s buněčnou membránou, což vede k uvolnění jejich obsahu do oběhu. Prostě a jednoduše vyrabují zásoby inzulínu. Existují důkazy, že zcitlivují beta buňky ke glukóze a snižují výdej glukózy z jater. Ale také snižují lipolýzu (štěpení tuku) a snižují vychytání inzulínu játry. Vedlejší účinky jsou logické: hypoglykemie, někdy vážné, při náhlém uvolnění inzulínu do krve. Tloustnutí v důsledku snížení lipolýzy. Z dlouhodobého hlediska vedou k dřívějšímu vyčerpání syntézy inzulínu.

Glitazony

Zvyšují citlivost buněk na inzulín, proto také vedou k tloustnutí. V tukových buňkách aktivují receptor PPAR gamma, což je jeden z hlavních metabolických regulátorů aktivující tukotvorné geny. Léky narušují funkci mediátorů inzulínové rezistence v tukové tkáni tak, že konečným výsledkem je inzulínová citlivost ve svalech, játrech a tukové tkáni. V tukové tkáni zvyšují tvorbu a ukládání tuku. Snižují koncentrace volných mastných kyselin a dostupnost tuku v játrech a svalech (čtěte: zvyšují hlad). Zvyšují celkové množství tukové tkáně a mají smíšený účinek na lipidy v krvi. Podporují diferenciaci a zrání tukových buněk, zejména v podkožním tuku. 

Obezita je rizikovým faktorem diabetu a tento lék přidává kila. Snížení volných mastných kyselin, které by měly po jídle zůstat v krvi, tzv. lipid stealth (krádež tuků), vede k tomu, že diabetik dostane brzy hlad. 

Thiazolidindiony

Také zvyšují citlivost tkání (rozuměj tukové tkáně) na inzulín, s podobnými důsledky na množství tukové tkáně jako glitazony. 

Inkretiny

Inkretiny jsou hormony produkované střevními epitelovými buňkami paralelním zpracováním proglukagonu. Vzniká glukagon like peptid 1 a 2 (GLP1 a 2). Vylučují se v reakci na příjem potravy. GLP 1 je velmi rychle metabolizován a inaktivuje ho enzym DPP4 ještě ve střevě. Hlavním účinkem GLP 1 je stimulovat sekreci inzulínu a tlumit sekreci glukagonu, což reguluje výkyvy glykemie po jídle. Také zpomaluje peristaltiku a sekreci žaludku a střev, reguluje apetit a příjem jídla. Snížená sekrece GLP1 přispívá k obezitě a diabetu, nadměrná sekrece může vést k reaktivní hypoglykemii po jídle. Léky na základě GLP 1 vznikly úpravou molekuly a prodloužením účinku. 

V nedávné době se začaly tyto léky, semaglutid (Ozempic) a liraglutid (Saxenda) používat jako prostředek na hubnutí. Výsledky jsou zajímavé a léky jsou v módě, přestože se musí aplikovat injekčně. Na tomto místě ale výslovně varuji před jejich používáním, u diabetu i k hubnutí! Jako obvykle mají zásadní zádrhel. Žádný lék, jehož funkcí je zvýšit sekreci inzulínu a senzitivitu na něj, nemůže vést k hubnutí, naopak. Pokud tomu tak je, je ve hře něco jiného.

Zde je ten zádrhel: lék podporuje vznik nových malých tukových buněk. Mnoho baby tukových buněk. Proč se ale nezvětšují, nevcucnou glukózu pod vlivem zvýšeného inzulínu? Měly by, člověk by na tomto léku měl mít hlad a tloustnout! 

Nestane se to, protože GLP-1 agonisté downregulují expresi genu pro syntézu mastných kyselin, tj. snižují novotvorbu tuku. Znamená to, že musí dojít k potlačení signálu inzulínu, tj. inzulínové rezistenci. Tyto léky na jednu stranu zvýší produkci inzulínu, zvýší tvorbu spousty malých tukových buněk, které se ale nezvětšují, protože je potlačená novotvorba tuku a člověk dokonce hubne…tj. nemůže na ten inzulín reagovat, jinak by k hubnutí nedošlo!

Tyto léky způsobují hnědnutí tukové tkáně, uncoupling mitochondrií, biogenezi mitochondrií a zvýšení termogeneze. Tím vyruší účinek inzulínu. 

Uncoupling mitochondrií, spálení přebytečných kalorií jako teplo je základním mechanismem regulace energie a udržení hmotnosti. Cokoli zvyšuje uncoupling, přispívá ke štíhlosti. Rozhodně bych k tomu nepoužila tyto léky, protože současně v těle vyrobí spoustu malých potenciálně hladových tukových buněk. Lidé užívají léky na hubnutí, dokud nedosáhnou svého cíle, pak je vysadí. V okamžiku, kdy se lék přestane užívat, zastaví se zvýšený uncoupling, a všechny ty nachystané tukové buňky začnou dělat svou práci. Očekávám výrazný jojo efekt. 

Když se nad tím člověk zamyslí, dává kompletní účinek přirozeného GLP-1 smysl. Jak má organismus reagovat na přicházející jídlo? Připravit se na jeho zpracování a transport do buněk: zvýšení inzulínu, blokáda glukagonu, aby nebyla moc vysoká glykemie. Logické. Tvorba nových tukových buněk podle mého názoru při přirozené stimulaci moc nenastává, smysl má pouze při dlouhodobém výrazném přejídání. Přirozený GLP-1 bude mít maximální účinek ve střevě a v portálním oběhu, nikoli v systémovém. Ovšem farmakologický GLP-1 agonista se píchá podkožně, tj. maximální efekt má v systémovém oběhu. Hladina, která se po jeho aplikaci v krvi vytvoří, nejspíš mnohonásobně přesahuje přirozenou hladinu. Podobně jako hladina v oběhu po aplikaci inzulínu do podkoží mnohonásobně přesahuje normální hladinu inzulínu, a proto se po injekčním inzulínu tloustne. 

Účinek na uncoupling mitochondrií a termogenezi, tj. spálení kalorií jako teplo, je u léku také silnější než u přirozeného GLP-1. Zdravý organismus nemá potřebu hubnout, ale udržet si stálou energetickou bilanci. Tj. když přichází další jídlo, je potřeba zbavit se případných nespotřebovaných kalorií z předchozího jídla, aby nedošlo k tloustnutí. 

Další problém s GLP-1 agonisty je zvýšené riziko rakoviny prsu. Momentálně probíhají metaanalýzy se snahou toto riziko bagatelizovat, ale je známa biochemická cesta, jak k tomu dochází a troufnu si předpovědět, že dny GLP-1 agonistů jsou sečteny. Co pak bude s milióny lidí se spoustou nových tukových buněk, není hezké pomyšlení.

Inhibitory DPP4

Inhibitory enzymů štěpících sacharidy ve střevě se snaží o snížení jejich vstřebávání do krve a snížení glykemie po jídle. Při nízkosacharidové stravě samozřejmě nejsou potřeba.

Glifloziny

Blokují zpětné vstřebávání glukózy v ledvinách zpět do krve. Ledviny propustí glukózu do krve až při krevních hladinách kolem 10-12 mmol/l. Tyto léky umožní vylučovat glukózu do moči při nižších glykemiích. 

Doporučené pořadí vysazování léků na diabetes:

Platí totéž co u DM1: denně měřit glykemii!

Podle míry inzulínové rezistence bude glykemie klesat různě rychle, ale bude klesat dost rychle!

Studie s diabetiky 2. typu na inzulínu popisují úplné vysazení inzulínu do 2 týdnů na nízkosacharidové stravě (20g sacharidů denně). 

Doporučuji jako první vysadit inzulín, inkretiny, inhibitory DPP4, thiazolidindiony a glitazony, glifloziny, sulfonylureu a glinidy, nakonec metformin.